Hidroxocobalamina
A Hidroxocobalamina (ou Hidroxicobalamina) é um princípio ativo medicamentoso que corresponde à forma natural da Vitamina B12.
Esta constitui um antídoto endovenoso que anula a inibição da utilização celular do oxigénio, característica da intoxicação por cianeto, onde a enzima mitocondrial citocromo oxidadase permanece bloqueada e induz à asfixia hipoxemiante.
À semelhança da formação de CO, tal deve-se à combustão incompleta de polímeros sintéticos – Poliuretanos, Acrílicos, Nylon, Plásticos, Poliacrilonitrilo, Melamina, Poliamida, Resinas – e naturais – Lã, Seda, Algodão, Papel e Madeira – cuja concentração é ligeiramente menor. Ambos os tipos dão origem, entre outros gases, ao ácido cianídrico simplesmente devido ao nitrogénio contido nas suas composições.
Nem todos os que inalam fumo têm necessariamente de padecer de uma intoxicação por cianeto. No entanto a intoxicação por fumos de incêndio é uma poli-intoxicação na qual predominam o ácido cianídrico/cianeto e o CO. A gravidade da intoxicação cianídrica vê-se incrementada pela co-intoxicação por CO e pela diminuição do oxigénio no ambiente causado pelo incêndio.
CO e cianeto, atuam ambos de forma sinergística, potenciando a intoxicação um do outro.
Dada a relação com o seu efeito anóxico a nível celular, a toxicidade do ácido cianídrico/cianeto afeta primeiramente os órgãos mais sensíveis: cérebro e coração, através de manifestações neurológicas e cardiovasculares.
As manifestações são variáveis de caso para caso em função da quantidade inalada e do tempo de exposição.
Inicialmente os pacientes cursam com taquipneia (aumento da Frequência Respiratória) e taquicardia (aumento da Frequência Cardíaca), acompanhada de dores de cabeça, confusão, tonturas, fraqueza, zumbidos e náuseas/vómitos.
Conforme evolui o quadro os pacientes hiperventilam, sofrem hipotensão arterial e depressão miocárdica.
Finalmente aparecem arritmias, estupor, coma e convulsões que culminam com uma paragem cardiorrespiratória e morte.
Quadros de apresentação:
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Pacientes assintomáticos;
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Pacientes sintomáticos leves (taquipneia e ansiedade);
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Pacientes sintomáticos agudos com taquipneia, acidose metabólica, transtornos de conduta-consciência, alterações cardiovasculares (taquicardia, hipotensão e choque, edema pulmonar) e provável paragem cardiorrespiratória;
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Pacientes em paragem cardiorrespiratória (cujo prognóstico é o pior se ocorreu num espaço fechado e se não se dispõe de antídoto para administrar durante as manobras de reanimação);
Apesar da existência de vários antídotos disponíveis – agentes quelantes e metahemoglobinizantes – e da controvérsia de opiniões na sua utilização, devido à similar eficácia, a Hidroxocobalamina (agente quelante de cobalto) é hoje o antídoto de primeira eleição pelo facto de não causar formação de metahemoglobina (hemoglobina anormal incapaz de captar oxigénio) ou hipotensão.
A eficácia terapêutica da Hidroxocobalamina na intoxicação cianídrica foi comprovada em diversos estudos experimentais e clínicos, com vantagens claras em situações de incêndio nas quais os pacientes estão também expostos ao CO e a agentes metahemoglobinizantes os quais diminuem o transporte de oxigénio.
No caso de paragem cardíaca provocada por cianeto, o tratamento padrão não consegue restaurar a circulação espontânea, enquanto a respiração celular estiver bloqueada. O tratamento com antídoto é necessário para a reativação da citocromo-oxidase.
European Resucitation Council (ERC) 2015
Pela formação de um complexo designado cianocobalamina o cianeto é excretado pela urina, obtido de uma forma quase instantânea durante a perfusão de Hidroxocobalamina. Tal deve ser iniciada assim que possível, de preferência na fase extra-hospitalar, devendo ser continuada durante o ingresso hospitalar se assim se justificar.
A excreção é dada através de uma reação equimolar o que explica as grandes quantidades de antídoto requeridas.
A eficácia máxima foi verificada em pacientes que:
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Inalaram o gás;
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Estão em coma;
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Têm hipotensão;
O diagnóstico de intoxicação por cianeto em vítimas de incêndio é feito com base em critérios clínicos e com a ajuda da determinação do ácido láctico, que se não se dispõe fora do hospital, pode avançar-se para uma administração empírica, somente baseada nos factos e no contexto.
É um antídoto seguro, que se se administra erroneamente não acarreta riscos para o paciente.
A eficácia da Hidroxocobalamina frente ao placebo foi demonstrada em cães da raça Beagle. Entre outras coisas, verificou-se que a probabilidade de sobrevivência aumentava com a administração deste medicamento e que a incidência de lesões cerebrais, devidas à hipoxia induzida pelo cianeto, era claramente menor para os que recebiam altas doses do mesmo frente a metade da dose e frente ao placebo (soro).
Um artigo de revisão de literatura que incide desde os anos 30 até aos dias de hoje, limitado pelas considerações éticas, conclui que a Hidroxocobalamina parece ser um antídoto adequado para o tratamento empírico da inalação de fumo e outras suspeitas de envenenamento por cianeto para as vítimas em situações fora do hospital.
A 31 de novembro de 2007, com base nos seus efeitos sobre a sobrevivência e a prevenção de lesões cerebrais, a Comissão Europeia concedeu uma Autorização de Introdução no Mercado da Hidroxocobalamina, válida para toda a União Europeia.
As reações adversas na generalidade são leves:
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Coloração rosácea da pele;
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Colúria não-hemática durante vários dias (urina tipo vinho tinto);
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Elevação da tensão arterial;
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Interferência com alguns resultados analíticos (Transaminase Glutâmica Oxalacética, Bilirrubina total, Creatinina, Magnésio, Ferro e outros);
Apesar de que a vida não tem preço, a Hidroxocobalamina é vista como um medicamento dispendioso, sobretudo quando esta têm de ser gerida em stocks fora do âmbito dos Ministérios da Saúde, como é o caso comum dos Bombeiros
Cada embalagem do referido medicamento (composta por 2 frascos de 2,5g ou 1 de 5g) ascende aproximadamente aos 700€. No entanto o custo médio total na unidade de cuidados intensivos é estimado em cerca de 1200 Euros por dia para os países com um sistema de saúde altamente desenvolvido (com base em vários estudos realizados entre 1989 e 2001 e convertido em taxas de câmbio de 2003) e ao saber que a Hidroxocobalamina melhora consideravelmente o prognóstico e o tempo de internamento dos afetados (geralmente admitidos em cuidados intensivos por quadros pluripatológicos relacionados com a intoxicação aos quais lhe são somados o trauma músculo-esquelético e as queimaduras), entende-se que o seu uso precoce significará para a população um fenómeno de rentabilidade económica e social.
A Hidroxocobalamina é um antídoto bastante antigo, cujo primeiro estudo sobre a sua eficácia antidotal remonta à data de 1952. O seu uso em França como antídoto de inalação de fumos de incêndio surge nos anos 80. Entre 1987 e 1994 as vítimas de incêndio socorridas pelo Bataillon de Sapeur-Pompiers de Paris, foram submetidas ao primeiro estudo prospetivo, com maior importância, sobre o uso deste antídoto em fase pré-hospitalar. Em Espanha o início dos tratamentos com Hidroxocobalamina em extra-hospitalar data do final do século passado.
O ácido cianídrico é, ainda, um risco desconhecido para o Bombeiro em intervenção. Toda a problemática inerente ao mesmo só tem vindo a ser estudada em extensão e profundidade nos últimos anos, sobretudo em países que possuem Serviços de Medicina Ocupacional bem desenvolvidos nesta área
(Bandeira et al. 2009)